ケアプラン文例集 サービス別ケアプラン文例集

【施設】ケアプラン文例・記入例集【第2表】

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こちらの記事では

居宅サービス計画書(ケアプラン)の第２表の文例をまとめております。

サービス種別の欄に当たる「担当」も加えてみましたので参考までにご確認ください。

今回は施設編！！　施設で使えるケアプランをまとめています！

ケアプランって何から作ればよいのかわからない

文言をいちいち考えるのは面倒…

という方に向けて記事を作成しております！

詳細は目次をどうぞ！！

随時更新中です！

食事

嚥下

課題(ニーズ)長期目標短期目標サービス内容担当
食事中にむせ込みがあり苦しい。楽に食べたい。食事を美味しく食べることができる。むせ込みがなく安心して食事ができる。・食事の際に正しい姿勢をサポートする介護士、理学療法士、言語聴覚士
・嚥下訓練の実施
（食事前の口腔体操、頚部の体操等）		介護士、言語聴覚士
・食材の調理方法の変更を提案介護士、管理栄養士
飲み込むのに時間がかかる。口腔機能を向上し、安心して食事ができるようになる。食事の時間が整い、入居者と食事ができる。・食事前後の口腔ケアの実施介護士、歯科衛生士
・嚥下訓練を日常生活に組み込む介護士、言語聴覚士
・柔らかい食材の提案と調理の工夫介護士、管理栄養士
むせ込みがあるが、かき込んで食べてしまう。むせ込みがなくなり、食事を味わうことができる。むせ込みがなくなる。・原因の確認、医師への相談
(向精神薬の影響も考える)		主治医、看護師、介護士
・食事前の水分摂取の実施介護士
・飲み物の温度・濃度の調整を提案
・トロミの使用、調理の工夫		介護士、管理栄養士

栄養管理

課題(ニーズ)長期目標短期目標サービス内容担当
体調不良の兆候を早めに発見してほしい。バランスの取れた食生活で、体調が整い安心できる。体重・健康管理を行い、以上に気付いてもらうことができる。・食事アセスメント
(食べ方、何が好みか知る)		管理栄養士、介護士
・栄養補助食品の提案管理栄養士
・栄養価の高い食材の組み合わせを提案管理栄養士・介護士
３食食べられない日が続いていて、体重が減少している。食事を楽しみながら、今の健康状態を維持できる。体重が安定する。・食事量の調整と記録のサポート介護士、管理栄養士
・食事と運動のバランスの調整介護士、管理栄養士、理学療法士
・定期的な体重測定とモニタリング介護士、管理栄養士、理学療法士
糖尿病があるが、できるだけ好みの物を食べたい。ストレスを感じず食事が楽しめて、健康状態が維持できる間食は好きな物を食べることができる。・医師への相談
・カロリーの管理		医師・管理栄養士
・利用者の好みに合わせたメニューの提案管理栄養士・介護士
・食事の環境の改善
(食卓の人との関係、周りの目の配慮)		介護士

水分摂取

課題(ニーズ)長期目標短期目標サービス内容担当
脱水を起こして体調を崩す。
水分を摂るのは好きではない。
健康は維持したい。		適切に水分摂取し、健康な状態を維持する。飲み物を飲む習慣が身につき水分摂取量が増加する。・水分補給の時間を決め、こまめに声掛けする
・数種類の飲み物を用意する
・体重に応じた必要な水分量の把握		介護士・管理栄養士
・食事に含まれる水分の増加管理栄養士
・好みの飲み物の提案本人・家族
飲み物を飲むとむせこんでしまう。
飲むのが億劫になる。		摂取方法の改善され、安心して飲み物が飲める。飲み物を飲む際に咽込みがなくなる・ストローの使用を促進する等、飲み方を工夫する介護士・言語聴覚士
・トロミ剤の使用、水分ゼリーの検討介護士・言語聴覚士・管理栄養士
・氷を利用した飲み物の提案
(口に含む量の調整)		介護士・言語聴覚士
夜中に乾燥して咳き込んでしまう。夜中に飲み物が飲めて、安心して眠ることができる。夜中に咳き込むことがなくなる。喉の乾燥の訴えがなくなる。・就寝前のコップ半分の飲み物の提供介護士
・夜中の排泄リズムの把握介護士
・トイレ後に１口飲み物が飲める環境整備介護士

食事動作

課題(ニーズ)長期目標短期目標サービス内容担当
筋力の低下があり、食事中の姿勢が不安定。
これからも人と食卓を囲んでご飯を食べ続けたい。
安定した姿勢で食事ができ、友人と楽しく食事ができる。
離床時間と座位の時間を増やすことができる。・食事時の座位を保持
・適切な座位の確認		介護士、理学療法士
・テレビを見る時間などリビングで過ごす時間を増やす介護士
・車いすでの気分転換に散歩ができるよう環境整備を行う。介護士
脳梗塞があり、食事のスピードが遅く、他の人の目が気になる。食べる時間を気にすることなく食事が楽しめる。安全の範囲で食事の時間が短くなる。・食事提供開始時間の調整介護士、管理栄養士
・食事用の補助具の提供
・食形態の工夫		介護士、理学療法士、言語聴覚士
・椅子やテーブルの高さの調整
・適切な座位の検討		介護士、理学療法士、言語聴覚士
失行があり、食器を上手く使えない。恥ずかしく感じる。自分なりの食べ方で、安心して食事ができる。できる範囲で食器を使えることができる。・職員と同じ食器を使って、真似をしてもらう介護士、理学療法士、作業療法士
・手づかみでも違和感のないよう、おにぎりにする等、提供の工夫を行う介護士、管理栄養士
・同席する利用者との関係性の配慮介護士

認知症支援

ニーズ(課題)長期目標短期目標具体的なサービス内容担当
食事が楽しみじゃなくなってきた。食事に楽しみを見出せて、暮らしが豊かになる。食事への意欲向上し食事量が増える。・食事の提供前に利用者との会話を増やす
・食材や調理法について利用者の意見を取り入れる
・食事時間に心地良い音楽を流す		介護士、管理栄養士
原因不明の食欲減退があり、食べる量が少なくなっている。食事摂取量増加し意欲的な生活になる。摂取カロリーが増加する。・小分けにした食事を提供し、完食した達成感を得る
・食事の見た目を工夫し、色彩や盛り付けに気を配る
・会話を通じて食事に楽しみを見出す		介護士、管理栄養士
食事の時間帯が不規則で胃に負担がかかっていると感じている。定時で食事を摂る習慣を身につけ、健康的な生活が送れる。食事の時間帯を安定する。・食事の時間を具体的に設定し事前に声掛けする
・いつも観ているTV番組に合わせ食事時間を調整する
・特別なイベントや行事を通じて食事に楽しさを取り入れる		介護士、管理栄養士
食事中にこぼすことがあり、食べる気にならない。食べこぼしを気にすることなく安心して食事ができる。食べこぼしが少なくなる。・食事の提供方法を工夫し、こぼしにくい食器や工夫を導入
・食事の際に座りやすい椅子を提供
・口から食事がこぼれないように咀嚼のサポートを行う		介護士、言語聴覚士
食材の賞味期限を確認できないが、自室でおやつは管理したい。おやつの管理ができ、好きな時に食べられる。賞味期限の確認ができ安全に食べられる。・おやつの買い物時に賞味期限の確認
・おやつの管理方法を一緒に考え、確認の習慣を身につける
・賞味期限に関するリマインダーをつける		介護士、管理栄養士
食事に興味がなくなってきた。食事への興味が喚起され、楽しみが見出せる。食事に興味を持つことができる。・食べ物に関するエピソードや思い出話を共有
・食材や料理にまつわるクイズやゲームを取り入れて楽しさを提供
・特別なイベントを通じて食事に興味を引き出す		介護士、管理栄養士
食事の時間が長くなってしまう。効率的に食事ができて、他者との交流の時間が増える。食事の時間を短縮できる。・利用者のペースに合わせつつ、食事の進行をサポートする
・食べる手が止まったら、ストレスにならない程度に声をかける
・リラックスした環境をつくる		介護士

入浴

入浴動作

課題(ニーズ)長期目標短期目標サービス内容担当
入浴をしたいが家のお風呂場じゃないと不安。施設のお風呂にリラックスして入浴できる。施設の入浴環境に慣れる・浴室内の設備を案内する介護士
・シャワーの使い方を説明する介護士
・馴染みのあるシャンプー、ボディーソープを聞き取り、使用する介護士、相談員
入浴時に転倒しないようにしたい。入浴時の転倒リスクを最小化し、安心して入浴できるようになる。バリアフリーな入浴環境に慣れる。・入浴室の床の滑り止めマットを敷く介護士
・手すりの存在を認識してもらう介護士
使い慣れた風呂場が良い。入浴中に安心感を得られ、真的な負担が軽減する入浴中に不安を感じないようになる・入浴前にリラックスするための簡単なストレッチや呼吸法を実施介護士、理学療法士
・入浴中に音楽やアロマを活用し、環境を整える介護士
入浴に対しての漠然とした恐怖心を克服したい入浴を前向きに捉え、楽しんで利用できるようになる入浴を楽しむ意欲を高める・入浴前にリラックスのための会話やコミュニケーションを大切にする介護士
・洗身、洗髪中の動作を確認し不安点を確認介護士、理学療法士
入浴時間が長くなる。急ぐと危なく感じる。入浴の所要時間を理解し、自己管理できるようになる入浴時間の感覚を身につける・入浴前に予定時間を共有し、時間の把握を支援する介護士
・入浴の日の衣服は脱ぎ着しやすいものにする介護士
入浴時に他の入浴利用者の目が気になる。入浴時に他の利用者とリラックスした雰囲気でコミュニケーションできるようになる。不安なく入浴ができるようになる。・バスボードの利用
(スムーズな入浴介助に必要)		介護士
・入浴前の衣服の簡素化介護士
入浴中に滑りやすく感じ、転倒の不安がある。安定した入浴動作の確立入浴で転倒リスクの低減・入浴時の滑り防止具の導入介護士、相談員
・入浴時の運動療法の提案介護士、理学療法士
左麻痺があるが、自分でできることは自分でしたい。頭と背中も1人で洗うことができる。頭と背中以外は自分で洗うことができる。・足先等洗い辛い箇所の洗い方の助言介護士
・柄付きブラシなど道具の使用介護士

認知症支援

課題(ニーズ)長期目標短期目標サービス内容担当
利用者は最近体調不良が続き、入浴が難しくなりつつある。安全に入浴ができて、入浴時の不安がなくなる。定期的に入浴ができる。・入浴の手順を細かく説明する介護士
・入浴補助具の導入と使用方法の説明
・入浴時の安全確保のための環境整備		介護士、理学療法士
入浴中に大声を出したり、暴れてしまう入浴に安心感が持てて、身体の清潔が保持される。身体の清潔が保持される。・入浴前に身体ケアの手順をその都度説明し、利用者が理解できるようにサポートする介護士
・利用者の理解できるペースで介助する介護士
・入浴表の調整介護士
別に汚くないから風呂には入らなくても良いと思っている。入浴を前向きに捉えて、不安感を軽減する入浴に対する嫌悪感が軽減される・入浴仲間を見つける介護士
・自宅で入浴している状況に近づける
(シャンプー・ボディーソープを好みのものに変える)		介護士
過去に入浴時に転倒した経験から入浴への不安があり、抵抗感が強い。入浴に対して前向きに捉えてもらえるようになる。安全に入浴ができる。・入浴の必要性や効果について説明する
・気の合う職員に介助してもらう		介護士、看護師
・入浴中の安全な状況の確認と認識の向上介護士、理学療法士
入浴時に水温の調節が難しく、不快な思いをしている。快適な入浴環境を整備でき、安心して入浴ができる。適切な水温での入浴ができる。・好みの温度が合う人で入浴表を調整する介護士
・入浴にかかる時間を調整する介護士
入浴後、肌が乾燥してかゆみを感じている。乾燥肌の予防し、入浴が楽しみになる。適切なスキンケアを行う。・入浴後の保湿剤の使用方法の指導
・スキンケア製品の選定支援
・適切な季節ごとのスキンケアプランの策定		介護士、看護師
・肌に合うシャンプー、ボディーソープの選定介護士、看護師

排泄

排泄動作

課題(ニーズ)長期目標短期目標サービス内容担当
自分で動けるうちは、自分でトイレに行きたい。転倒の不安なくトイレで排泄することができる。トイレへの排泄に間に合うことができる。・歩行訓練の実施介護士、理学療法士
・トイレまでの移動に付き添う介護士
トイレでの転倒を避けたい。トイレでの転倒を防止し、安心して利用できる。トイレでの転倒リスクを評価し、対策が実施できる。・トイレの手すりの使用方法の説明介護士、理学療法士
・施設内で使用する靴の選定介護士
トイレでの用を足す前に出てしまう。トイレでの排尿がスムーズに行える。排尿の頻度と量をモニタリングし把握できる。・排泄動作、環境の確認
(衣服の着脱、トイレの環境、排泄リズム等)		介護士、看護師、理学療法士
・必要に応じて膀胱トレーニング
(排泄の時間を少しずつ伸ばす)		介護士、看護師、理学療法士
トイレでの後始末が困難になってきた。トイレでの清潔感を保ち、衛生的に使用できる。介護職員と共に清潔ケアの方法を確認でき、できるところは自分でできる。・排泄後の清拭支援
(できるところは自分でしてもらう)		介護士
・排泄後のトイレ掃除の見守り
(気持ちよくできる範囲で)		介護士
自分で行きたい時にトイレへ行きたい。人に頼まないようにしたい。夜間も1人でトイレへ行くことができる。ベッドサイドのポータブルトイレに1人で移ることができる。・ポータブルトイレの利用の見守り介護士
・移乗方法の説明、リハビリ
・L字バーの利用方法の確認		介護士、理学療法士
圧迫骨折があり、寝たきりになっていたが、トイレで排泄がしたい。定期的にトイレで排泄ができ、気分よく暮らすことができる。朝食後にトイレで排泄することができる。・朝食後のトイレへの移乗介助介護士
・意欲継続に向けて声掛け、排泄状況の確認介護士、看護師
脳梗塞による右麻痺があり、ポータブルトイレや尿器を使用している。後始末は自分で行いたい。職員に気遣いなく排泄が行えて、気持ちよく過ごすことができる。ポータブルトイレと尿器の後片付けが自分でできる。・バケツや尿器を自分で捨てる
・移動時の見守り		本人、介護士
・ブラシの用意、掃除方法の説明介護士
尿意がわからず、トイレに行くタイミングが分からない。臭いが気になり不快になる。適切なタイミングでトイレやポータブルトイレを利用できる。排泄のパターンを把握し、パッド内の排尿の回数が減る。・排泄リズムの把握介護士、看護師
・適切なタイミングでの支援
(声掛け・トイレ案内)		介護士
脳梗塞の後遺症でトイレまでの移動に時間がかかる。トイレまでの所要時間を短縮され、トイレで安心して排泄できる。移動時間の評価と効果的な方法の検討できる。・移動効率向上のためのリハビリプランの策定
(手すりの使い方、トイレ内の移動方法)		介護士、理学療法士
・効果的な歩行補助具の提供
(杖・歩行器)		介護士、理学療法士

便秘対策

課題(ニーズ)長期目標短期目標サービス内容担当
便秘で毎日の排便が困難になっている。スッキリ出ない。便秘の改善され、快適な生活ができる。適切な形状で、定期的に排便が確認される。・食事内容の見直し
(食物繊維を多く含む食品の提供)
・適切な水分摂取の促進		介護士、看護師、管理栄養士
・適度な運動の導入介護士、理学療法士
便秘による腹痛や不快感が感じ、イライラしてしまう。腹痛や不快感が軽減でき、気分よく暮らすことができる。腹痛や不快感の回数を減少させる・排便前の軽いストレッチやマッサージの提供介護士、理学療法士
・排便時の快適な姿勢のサポート介護士、理学療法士
便秘が原因で食欲不振を感じる。食欲が向上され、食事の時間が楽しめる。適正な体重維持ができる。・主治医からの助言、下剤の処方医師、看護師、介護士
・食事の質と量の調整
・定期的な栄養相談		介護士、管理栄養士
便秘による不安やストレスを感じてしまう。不安やストレスの軽減が図れ、快適に過ごすことができる。定期的に排便が確認できる。・起床時にコップ１杯の白湯を飲む本人、介護士
・腸内環境を整える
(乳酸菌飲料、納豆等)		本人、介護士、管理栄養士
便秘が原因で日常生活の制約されており、日常生活の制約が軽減され、心地よく過ごすことができる。日常生活における便秘による制約を軽減できる。・適切な水分量の把握と確保
・水分補給の声かけ		介護士、管理栄養士
・日常的に相談する介護士、看護師
便秘による脱水の危険性あり、体調を崩してしまう。脱水予防が実施され、健康な状態が維持できる。脱水を予防できる。・主治医と相談
・下剤の調整		医師、看護師、介護士
・水分摂取量の記録と管理
・適切な水分補給のサポート		介護士、看護師、管理栄養士

頻尿対策

課題(ニーズ)長期目標短期目標サービス内容担当
頻尿で夜中に何度もトイレに行きたいと感じ眠れなくなっている。トイレの回数を減少させ、安眠を促進できる。夜間のトイレの回数を減らすことができる。・夜間の水分摂取時間を制限する
・就寝前にトイレを利用する習慣をつける		介護士
・トイレまでの移動をサポート
・伝え歩きできる環境整備		介護士、理学療法士
排泄の失敗をしなくない気持ちが強く、トイレでの不安感がある。トイレでの不安を軽減し、安心感を得て過ごすことができる。1日のトイレの回数を減らすことができる。・トイレの照明や音楽を調整して落ち着いた環境を提供
・利用者の好みに合ったトイレットペーパーや洗浄シートを用意する		介護士、相談員
・膀胱トレーニングを実施する
(膀胱括約筋、下腹部)		介護士、理学療法士
トイレ利用のタイミングがわからなくなってきている。適切なタイミングでトイレを利用できるようになり、安心して過ごすことができる。パッドの中での排泄が減らすことができる。・トイレの利用頻度を管理する
・利用者の体調や状態をモニタリングし、適切なタイミングでのトイレ利用を声掛けする
介護士、看護師
・下衣など、着脱しやすいものを使用する。介護士

膀胱留置カテーテル

課題(ニーズ)長期目標短期目標サービス内容担当
膀胱留置カテーテルを使用しているが、感染の可能性があるので今の体調を維持したい。感染症に感染することなく、健康状態を維持したい。排尿を管理し、感染症を予防できる。・定時の尿破棄、尿量の観察
・尿色、尿臭、混濁の確認
・異常が確認されれば多職種で共有する		介護士、看護師、医師
自分で体調の変化に気づけないことがある。体調の変化に気づいてほしい。健康状態を維持して、安心して暮らしたい。膀胱留置カテーテルについて、日常の体調管理を行うことができる。・水分摂取量、食事摂取量の確認
・陰部の清潔、膀胱留置カテーテルの管理
(1日1300ccの水分の確保)		介護士、看護師、管理栄養士

認知症支援

課題(ニーズ)長期目標短期目標サービス内容担当
1人でトイレに行けるようになりたい。トイレで失敗なく排泄でき、ストレスなく暮らすことができる。トイレで排泄できる回数が増える。・排泄リズムの把握
・トイレの利用方法の説明
・トイレ周辺の環境整備		介護士、看護師
・膀胱トレーニングを実施する
(膀胱括約筋、下腹部)		介護士、理学療法士
トイレの場所がわからなくなり、どこで排泄すれば良いのか困っている。トイレへの自律的な移動ができるようになり、安心して過ごすことができる。自分でトイレへ行くことができる。・いつも行くトイレを決める
・トイレの環境整備
(自宅のトイレと思わせるような環境整備)		介護士
・排泄のリズムを把握しその都度声掛けし案内介護士、看護師
排便時にオムツの中に手を入れてしまう。不快感があるのが嫌だ。トイレで排便できるようになり、さっぱりした気持ちで過ごす事ができる。オムツ内の排便がなくなることができる。・排便コントロールの実施
(食事・水分量・下剤)		介護士、医師、看護師、管理栄養士
・排便のリズムを把握し、定期的にトイレへ案内
・布団を汚しても、本人に不安感を感じさせないようにする		介護士、看護師
排泄が近くなるとソワソワしてしまうが、排泄かどうかは自分ではわからない。不安な原因がわかり解消してもらい、安心して暮らせる。トイレで排泄することができる。・排泄リズムを把握し、定時でのトイレの案内介護士、看護師
・トイレで排泄ができなくても安心してもらえるよう声掛けする介護士
トイレ利用後の手洗いの方法がわからない。手洗いの自立を促進し、衛生状態を維持する。トイレ利用ごとに手洗いができるようになる。・手洗い方法の説明、見守り
・手洗いの手順を示すポスターの設置		介護士
・自宅での手洗い状況の把握
・施設のトイレでも再現する		介護士、相談員
トイレでのズボンの脱ぎ着が難しい。焦ってしまう。トイレでの失敗がなくなり、安心して生活ができる。衣服の脱ぎ着が自立できるようになる。・衣服の脱ぎ着の動作訓練
・焦らないよう声掛け、見守り		介護士、理学療法士
・着脱しやすい衣服の提案介護士、相談員

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