ケアプラン文例集 症状別ケアプラン文例集

【認知症】ケアプラン文例・記入例集【第２表】

※当記事はPCで閲覧推奨です。

ここでは認知症の方の健康管理についてのケアプラン(居宅介護支援計画書)第2表の文例を紹介しています。

第2表とはケアの具体例を示すところです。

まさに生活の根幹をカタチづける箇所です。サービス事業所だけでなく利用者も理解しやすい内容にするよう心がけましょう！

随時更新中です！

健康管理

目的課題とニーズ長期目標短期目標サービス内容
1. 身体機能の維持日常の身体活動が減少している。身体機能を維持し、健康をサポートする。散歩や軽い体操の導入と定期的な実施。・能力や興味に合わせて散歩や簡単な体操を提案し、定期的に行うようサポートする。
・運動の際には安全かつ快適に参加できるよう、環境の調整や補助具の提供を行う。
2. 適切な栄養摂取食事の準備や栄養バランスが課題。適切な栄養摂取を促進し、健康を維持する。管理栄養士のアドバイスや栄養補助食品の導入。・管理栄養士による食事アセスメントを実施し、本人に合った食事プランを策定する。
・必要に応じて栄養補助食品や栄養ドリンクの提案と、摂取状況のモニタリングを行う。
3. 適正な薬物管理薬の飲み忘れや誤った服用がある。正確で適切な薬物管理を実現する。薬の分かりやすい管理法の導入と服薬サポート。・薬の分かりやすい管理法（薬ケースや服薬カレンダー）を提案し、本人が正確に服薬できるようにサポートする。
・定期的な薬のリストや服薬スケジュールの確認を行い、医師との連携を強化する。
4. 定期的な健康モニタリング健康状態の変化に気づきにくい。定期的な健康モニタリングを行い、問題を早期発見。体温、血圧、体重などの健康パラメータのモニタリング。・定期的な健康チェックリストの導入と、本人が自身で健康パラメータをモニタリングするサポートを行う。
・異常が見られた場合は、早期に医師への連絡を促し、適切な対応をサポートする。
5. 認知機能の維持認知機能の低下が進行している。認知機能の維持や向上をサポートする。認知トレーニングアプリや認知療法の導入。・認知トレーニングアプリやゲームの導入を行い、本人が認知機能を活性化できるようサポートする。
・認知療法の専門家への紹介や、本人が楽しむ形式での認知トレーニングを提案する。
6. 睡眠の質の向上不規則な睡眠習慣や寝つきの悪さがある。睡眠の質を向上させ、健康を促進する。睡眠環境の整備や規則正しい睡眠スケジュールの導入。・睡眠環境の見直しや改善策の提案を行い、本人が快適な睡眠環境を整えられるようサポートする。
・規則正しい生活習慣や睡眠スケジュールの確立をサポートし、睡眠の質を向上させるためのアドバイスを提供する。
7. ストレス管理状況の変化に対するストレスが増加している。ストレスを軽減し、心身の健康をサポートする。リラクゼーション法や趣味の導入。・リラクゼーション法や深呼吸などのストレス軽減法を教え、本人が日常的に取り入れるサポートをする。
・興味を持っている趣味や運動の導入を提案し、ストレス解消につながるようサポートする。
8. コミュニケーションの促進言葉の理解や表現に課題がある。コミュニケーションスキルの促進と維持。簡単なコミュニケーションツールの導入とコミュニケーションサポート。・簡単なコミュニケーションツールや絵カードの導入を行い、本人が他者とスムーズにコミュニケーションを取れるようサポートする。
・話しかけ方やコミュニケーションの工夫を提案し、本人が積極的に参加できるようサポートする。
9. 定期的なメディカルチェック検診や予防接種が怠りがち。定期的なメディカルチェックの実施と予防の強化。医療機関への定期的な予約管理と健康相談サポート。・予定管理をサポートし、検診や予防接種などのメディカルチェックを忘れないようにする。
・医師とのコミュニケーション強化と、健康に関する疑問や不安があればそれに対するサポートを行う。
10. 家族や介護者へのサポート家族や介護者の負担が大きい。家族や介護者への情報提供とサポート。ケア会議の開催と情報提供ができる。・家族や介護者に対して、認知症に関する情報提供を行い、理解と共感を促進する。
・定期的なケア会議を開催し、介護者が必要な情報やリソースを得られるようにサポートする。

ADL向上と重度化予防

目的課題とニーズ長期目標短期目標サービス内容
11. 認知機能の活性化記憶力や判断力の低下がみられる。認知機能の活性化を図り、認知機能の維持をサポート。認知トレーニングゲームやクイズ、記憶のトレーニングの導入。・認知トレーニングゲームやクイズ、日常生活での記憶トレーニングを導入し、認知機能を活性化させる。
・専門家による認知機能評価を実施し、その結果に基づいたトレーニングプランを策定する。
12. 安全で快適な動線の確保居住環境において、移動が困難な場所がある。安全かつ快適な動線を整備し、転倒予防を図る。生活空間の見直しと必要な調整、補助具の適切な利用。・生活空間を評価し、転倒のリスクが高い箇所や障害物を解消するための調整を行う。
・必要に応じて手すりや手すりの設置、床のすべり止めなどの安全対策を導入し、動線の安全性を向上させる。
13. 日常生活動作 (ADL) の向上自立度が低下している。ADLの向上と自立を促進する。日常的な活動への積極的な参加。・目標とする自立度を明確に設定する。
14. 定期的な身体機能評価身体の変化に気づきにくい。定期的な身体機能評価の実施と健康管理の強化。専門家による定期的な身体機能評価と具体的なプランの策定。・本人の身体機能に合わせて、定期的な健康チェックを導入し、変化に早く気づけるようサポートする。
・専門家による身体機能評価と、その結果に基づいた健康管理計画の作成し支援する。
15. 意欲的な社交活動の促進孤独感や社交の機会の減少が課題。意欲的な社交活動の促進と、コミュニケーションの向上。地域のイベントや趣味グループへの参加のサポート。・本人の趣味や関心に合わせて、地域のイベントや趣味グループへの積極的な参加を促進し、コミュニケーションの機会を提供する。
・交流の場を拡充するために、友人や近隣住民とのつながりを深める活動をサポートする。
16. 買い物の自立外出や買い物が難しい。買い物の自立をサポートし、外出の喜びを実感。買い物の計画や実践を通じて外出の自立を促進する。・買い物の計画やリストの作成、予算管理などのサポートを通じて、買い物の自立を促進する。
・必要な場合には外出時の補助や近隣のネットワークの構築を支援し、安全な外出を実現する。
17. 薬の管理のサポート薬の服用が難しい。薬の管理のサポートを提供し、健康を維持。薬の分別や服用の手順のトレーニングを行う。・薬の種類や効果を理解し、適切な分別や服用の手順を学ぶ。
・服薬カレンダーの導入など、薬の管理をサポートする。
18. 家族や友人とのコミュニケーション認知症によりコミュニケーションが難しい。家族や友人とのコミュニケーションの促進。簡単なコミュニケーション方法やコミュニケーションツールの提供。・簡単なコミュニケーション方法やコミュニケーションツールを導入し、家族や友人とのコミュニケーションの促進をサポートする。
・認知症に理解のある家族や友人との時間を共有するためのアクティビティを提案し、共感とつながりを強化する。

IADLの支援、家事や生活管理

目的課題とニーズ長期目標短期目標サービス内容
19. 買い物と料理のサポート買い物や料理が難しい。自分で買い物と料理ができるようになる。買い物の計画や簡単なレシピをサポートする。・買い物の計画やリストの作成、おおまかな予算管理のサポートを行い、安心して買い物に出かけられるようにサポートする。
・簡単で栄養バランスの取れたレシピを提案し、調理方法や料理の手順を覚えられるようにサポートする。
20. 家事や掃除のサポート家事や掃除がおろそかになっている。家事や掃除に関する自立を回復し、環境を整える。家事の手順や掃除の方法を共有し、自立をサポートする。・家事の手順や掃除の基本的な方法を分かりやすく説明し、本人ができる範囲での自立を促進する。
・家事や掃除のスケジュールを共有し、タスクを小分けにして効率よく進められるようにサポートする。
21. 洗濯と衣類の管理洗濯や衣類の管理が難しい。洗濯や衣類の管理ができるようになる。洗濯の手順や衣類のたたみ方をサポートする。・洗濯機の使い方や洗濯の手順を説明し、洗濯ができるようになる手助けをする。
・衣類のたたみ方や整理の方法を示し、自分の洋服やリネンの管理をサポートする。
22. 車の運転サポート車の運転が難しくなってきた。運転の安全性を確保し、必要な場面で運転できる。運転スキルの評価と、必要な場面での運転練習をサポート。・運転のスキルを評価し、安全な範囲での運転が可能な場合には、必要な場面での運転練習をサポートする。
・運転に関する法律やルールの確認を行い、安全な運転のためのサポートを提供する。
23. 銀行や請求書の管理銀行や請求書の管理が難しい。自分で銀行や請求書の管理ができるようになる。銀行取引や請求書の確認方法をサポートする。・銀行取引や請求書の基本的な手順を教え、スケジュールや重要な情報の確認方法をサポートする。
・ネット銀行や自動引き落としの設定など、効果的な管理方法を共有し、安心して自分で管理できるようにする。
24. 電話やメッセージの取り扱い電話やメッセージが理解しづらい。電話やメッセージの取り扱いがスムーズになる。電話やメッセージの基本的なマナーや取り扱い方法をサポート。・電話やメッセージのかかり方やかけ方、返信の仕方など基本的なマナーを教え、理解しやすくサポートする。
・電話帳や連絡先の整理方法を共有し、重要な情報の取り扱いがスムーズにできるようにする。
25. カレンダーやスケジュールの管理カレンダーやスケジュールの理解が難しい。自分でカレンダーやスケジュールを管理できる。カレンダーの使い方や予定の書き込みをサポートする。・カレンダーやスケジュールの基本的な使い方を教え、予定やイベントの管理方法をサポートする。
・リマインダーやアラームの設定方法を共有し、予定を守りやすくするためのサポートを提供する。
26. レジャーや趣味のサポートレジャーや趣味が見つからない。新しい趣味や楽しみを見つけ、充実した時間を過ごす。興味が湧く提案と、参加のサポート。・興味や好みに合った新しい趣味や楽しみを見つけるための提案を行い、楽しみを見つける手助けをする。
・地域のクラブや趣味グループへの参加をサポートし、他のメンバーとの交流や新しい経験を促進する。

介護者支援

目的課題とニーズ長期目標短期目標サービス内容
27. 緊急時の体制づくり突発的な緊急事態に備え、介護者が冷静に対応できるようにする。緊急時の対応力を向上し、安全な介護環境を確立する。定期的に緊急時の状況を考える。・突発的な緊急事態に備え、介護者に緊急時の対応方法を模擬した状況を提供し、冷静な判断力を養う。
・介護環境での緊急時の危険箇所を評価し、具体的な対策や安全対策を共有する。
28. 介護方法の指導正しい介護技術やケア方法に関する不安がある。介護者が安心して介護技術を実践できるようになる。実践的な介護技術の指導とを行う。・介護者に実践的な介護技術やケア方法に関する指導を行い、介助技術の向上を支援する。
・実際の介護状況に合わせた個別の指導や評価を提供し、介護者の自信を向上させる。
29. 定期的な宿泊サービスの利用介護者が定期的な休息を取り、体力と精神的な健康を維持する。介護者が疲労の蓄積を防ぎ、より持続可能な介護が可能になる。利用者に宿泊サービスを利用するためのスケジュールを立てる。・利用者の宿泊サービスのスケジュールを計画し、介護者に定期的な休息を確保する。
・宿泊サービスの利用に関する不安や疑問に答え、利用者が安心して利用できるよう支援する。
30. 介護者の健康管理介護者自身の健康がおろそかになっている。介護者が自身の健康を見守り、適切な自己ケアを行う。介護者に運動や健康チェックを行う習慣を身につける。・介護者に運動や健康チェックを行う習慣が身に付くような情報を提供し、健康の維持をサポートする。
・介護者の食事や生活習慣に関するアドバイスを提供し、健康管理の意識を高める。
31. 地域の支援ネットワーク構築他の家族や地域のサポートを巻き込み、介護負担を軽減する。介護者が協力的なネットワークを構築し、共有する。家族や地域のネットワークを活用する計画を立てる。・家族や友人、地域のサポートネットワークを巻き込み、週に1回、効果的な協力体制を構築する計画を立てる。
・介護者が利用できる地域の情報を紹介し、連携を強化して共有する。

リスクマネジメント

目的課題とニーズ長期目標短期目標サービス内容
32.転倒予防転倒リスクが高まっている。安全な環境を提供し、転倒リスクを最小限に抑える。居宅訪問で転倒の危険な場所を特定する。・生活空間を評価し、転倒の危険性が高い場所や障害物を特定し、安全対策を提案する。
・転倒予防のための運動や歩行補助具の使い方について指導する。
33. 誤嚥予防誤嚥が起こりやすい。誤嚥リスクを減少させ、安全な食事摂取をサポートする。食事の介助と嚥下機能の確認を行い、適切な食事療法を提案する。・訪問で食事の摂取状況を確認し、嚥下機能に問題がないかを評価する。
・食事介助や特定の食材の提案を通じて、誤嚥リスクを減少させる。
34. 周辺症状対応錯乱や不安を感じやすい。錯乱症状を軽減し、安定した精神状態を促進する。本人とコミュニケーションを図り、安心感を提供する。・不安の要因を特定し、適切なコミュニケーションやサービス導入して安心感を提供する。
・環境の評価を行い、症状のきっかけとなる要因を軽減する対策を提案する。
35. 徘徊予防徘徊する可能性がある。徘徊リスクを把握し、徘徊に関連する危険を軽減する。徘徊の発生リスクを評価し、徘徊予防の計画を策定する。・訪問で徘徊の発生パターンを評価し、個別の計画を策定する。
・安全対策やGPSの活用などを提案し、徘徊リスクを最小限に抑えるための支援を行う。
36.医療連携健康状態が不安定で、医療関連のリスクが懸念される。健康状態を安定化し、医療連携を強化する。医療連携のためのサポートを提供し、必要な医療機関への連絡を行う。・健康状態のモニタリングを行い、医療連携が必要な場合に介入する。
・医療機関への連絡や必要な検査の手配などをサポートし、本人の健康状態を安定化させる。

社会参加、意欲の向上、楽しみの発見

目的課題とニーズ長期目標短期目標サービス内容
37. 地域参加の促進孤立感や閉じこもりがある。地域の人たちとつながり、楽しい活動に参加する。地元のイベントや活動への参加をサポートする。・興味を持っている地域のイベントや活動を見つけ、参加できるように支援する。
・地元のグループや交流会など、新しい友達と出会える機会を提供する。
38. 興味・趣味の発見興味を持つことや楽しい活動が不足している。興味を見つけ、楽しみを見出すことをサポートする。趣味や好きな活動を尋ね、新しい興味を見つける。・過去に楽しんだ趣味や興味を尋ね、それに基づいて新しい活動や趣味を見つけるサポートを提供する。
・地元のイベントやワークショップなど、興味を引く新しい活動への参加を促進する。
39. 意欲の向上意欲の低下や無気力感が見られる。意欲を向上させ、積極的な生活態度を育む。日常生活に楽しみや目標を組み込むことを支援する。・好みや関心に合わせて、日常生活に楽しみや達成感を取り入れる提案を行う。
・小さな目標ややりがいのある活動を見つけ、意欲の向上を支援する。
40. コミュニケーションの支援コミュニケーションが難しくなっている。コミュニケーションスキルを向上させ、交流を促進する。本人とのコミュニケーションの場を提供し、スキルを向上させる。・本人に合ったコミュニケーションの方法やツールを提供し、他者との円滑なコミュニケーションを支援する。
・参加できるコミュニティやサークルなどを紹介し、積極的な交流を促進する。
41. 新しい学びの機会提供新しい知識や経験の機会が少ない。学びを提供し、好奇心を刺激する。地元のワークショップや講座への参加をサポートする。・興味を持っているテーマや分野に合った地元のワークショップや講座を見つけ、参加できるようにサポートする。
・適切な学びの機会を提供し、好奇心や学びたい気持ちをサポートする。
42. 自己表現の場提供自分の感情や思いを表現する場が少ない。自己表現の場を提供し、コミュニケーションを深める。芸術や手工芸のクラスへの参加をサポートする。・本人が自分の感情や思いを表現できる場を提供し、アートや手工芸のクラスへの参加をサポートする。
・芸術的な表現や手工芸を通じて、自分の世界を表現しやすい機会を提供する。
43. 健康促進のための活動日常的な運動や健康促進の機会が不足している。健康促進のための活動を提供し、生活の質を向上させる。軽い運動やリラックスできる活動への参加をサポートする。・本人が楽しめる軽い運動やリラックスできる活動を見つけ、日常生活に取り入れるサポートを提供する。
・地元の健康促進プログラムやウォーキンググループへの参加を促進し、生活の質を向上させる。
44. 記憶の刺激提供記憶の刺激が少なく、退行が進んでいる。記憶を刺激する活動を提供し、脳の活性化を促進する。記憶を呼び起こす音楽やアートに触れる機会をサポートする。・本人が好きな音楽やアートを通じて、過去の思い出や感情を呼び起こす機会を提供する。
・記憶を刺激するアクティビティや展覧会への参加をサポートし、脳の活性化を促進する。
45. 家族とのつながり強化家族とのつながりが希薄である。家族とのコミュニケーションを強化し、支え合う関係を築く。家族との定期的なコミュニケーションの場を提供する。・家族との定期的な会話や過ごす時間を設け、感情や思いを共有できる場を提供する。
・家族が参加できるイベントやアクティビティの提案を通じて、家族とのつながりを強化する。
  • この記事を書いた人

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現役ケアマネージャー。たくさんの認知症高齢者・支える家族と出会い、たくさんの「人生」を学ぶことができました。その経験を基に皆さんの暮らしが少しでも豊かになれるような情報を発信していきます。 保有資格は介護福祉士・介護支援専門員・社会福祉主事。

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