こちらの記事では
居宅サービス計画書(ケアプラン)の１表と２表の文例をまとめております。
今回は訪問介護編！！
ケアプランって何から作ればよいのかわからない
文言をいちいち考えるのは面倒…
という方に向けて記事を作成しております！
詳細は目次をどうぞ！！
随時更新中です！
第１表：利用者及び家族の生活に対する意向を踏まえた課題分析の結果・総合的な援助の方針
本人の意向
1. 一人暮らしで、家事や身の回りの世話が困難である。
- 一人暮らしで、食事や洗濯、掃除などが自分でできなくなってきている。訪問介護を利用して、これらの家事をお願いしたい。また、一人暮らしで不安なこともあるが、訪問介護で安心して暮らせたらいいなと思う。
- 一人暮らしで、買い物や通院なども自分でできなくなってきている。訪問介護を利用して、これらの手続きや外出の援助をお願いしたい。また、一人暮らしで孤独な気持ちもあるが、訪問介護で少しでも寂しさを紛らわせたい。
- 一人暮らしで、介護用品の購入や管理なども自分でできなくなってきている。訪問介護を利用して、これらの支援をお願いしたい。また、一人暮らしで不安なこともあるが、訪問介護で安心して暮らせたらいいなと思う。
2. 介護が必要になったことを受け入れられず、不安を感じている。
- 認知症を発症し、自分の身の回りのことがうまくできなくなってきた。訪問介護を利用して、身の回りの世話をお願いしたい。また、介護が必要になったことを受け入れられず、不安な気持ちもあるが、訪問介護で少しでも不安が解消されたらいい。
- 要介護認定を受け、介護が必要になった。訪問介護を利用して、介護サービスを利用することに抵抗があるが、介護が必要になったことを受け入れ、安心して暮らせるようにしたい。
- 介護が必要になったことを受け入れられず、家族との関係が悪化している。訪問介護を利用して、介護サービスを受けることで、家族に負担をかけないようにしたい。また、介護が必要になったことを受け入れ、家族との関係を改善していきたい。
3. 家族が仕事をしており、介護の負担を減らしてほしい。
- 妻が仕事で忙しく、介護の負担が増えている。訪問介護を利用して、妻の負担を減らしてほしい。また、妻が仕事で家を空けているときでも、安心して生活できるようにしたい。
- 息子が一人暮らしで、介護の負担を減らしてほしい。訪問介護を利用して、息子の負担を減らし、息子が仕事や趣味に打ち込めるようにしたい。
- 子どもが遠方に住んでおり、介護の負担を減らしてほしい。訪問介護を利用して、子どもの負担を減らし、子どもが安心して暮らせるようにしたい。
4. できるだけ自立した生活を送りたい。
- 介護が必要になったことで、自分の人生の終わりを感じている。訪問介護を利用して、できるだけ自立した生活を送りたい。また、趣味の読書や園芸を続けたい。
- 介護が必要になったことで、自分の人生が大きく変わった。訪問介護を利用して、できるだけ自立した生活を送りたい。また、社会とつながり、生きがいを持って暮らしていきたい。
- 介護が必要になったことで、自分らしさを失いたくない。訪問介護を利用して、できるだけ自立した生活を送りたい。また、自分のペースで生活していきたい。
5. 趣味や生きがいを持ち続けたい。
- 介護が必要になったことで、趣味の時間が減ってしまった。訪問介護を利用して、趣味の時間を確保したい。また、趣味を通じて、生きがいを持って暮らしていきたい。
- 介護が必要になったことで、生きがいを失いかけていた。訪問介護を利用して、趣味や生きがいを見つけたい。また、地域の人と交流する機会も増えれば嬉しい。
- 介護が必要になったことで、自分らしさを失いかけていた。訪問介護を利用して、趣味や生きがいを通じて、自分らしさを取り戻したい。
家族の意向
1.本人が一人暮らしで、安心して暮らせるようにしたい。
- 本人が一人暮らしで、不安な気持ちもあるが、訪問介護で少しでも不安が解消されたらいい。
- 本人が一人暮らしで、夜間や週末に不安な気持ちがあるため、夜間や週末の訪問介護をお願いしたい。
- 本人が一人暮らしで、外出や買い物が不安なため、外出や買い物の支援をお願いしたい。
2.本人が介護が必要になったことを受け入れられるようにしたい。
- 本人が介護が必要になったことを受け入れられず、不安な気持ちがあるため、訪問介護で少しでも不安が解消されたらいい。
- 本人が介護が必要になったことを受け入れられず、家族との関係が悪化している。訪問介護を利用して、介護が必要になったことを受け入れ、家族との関係を改善していきたい。
- 本人が介護が必要になったことを受け入れられず、うつ病を発症している。訪問介護を利用して、介護が必要になったことを受け入れ、うつ病の改善を目指したい。
3.家族の支援
- 本人の介護を担いたいが、仕事や家事などで負担が大きく、心身ともに疲弊している。
- 介護の知識や技術が不足し、本人のケアに不安を感じている。
課題分析の結果
本人の生活自立度の低下
- 認知症の進行により、記憶力や判断力が低下し、日常生活動作（ADL）が困難になっていく恐れがある。
- 加齢により、筋力や体力が低下し、歩行や立ち上がりなどの動作にリスクがあると考えられる。
- 病気やケガにより、身体機能が低下し、食事や排泄などの動作に困難が生じている。
本人の介護負担の増加
- 介護が必要になったことを受け入れられず、不安や怒りを感じることで、介護に対する意欲が低下し介護負担が増加するという悪循環になっている。
- 介護の知識や技術が不足していることで、本人の状態を把握するのが難しく、本人のケアに不安を感じ拒否することにより家族の介護負担が増加している。
- 家族の介護負担が大きく、心身ともに疲弊していることで、介護に対する意欲が低下ている。
家族の介護負担の増加
- 本人の介護を担いたい気持ちはあるが、仕事や家事などのことで、介護に十分な時間を割けないことで、家族の介護負担が増加する。
- 介護の知識や技術が不足していることで、本人のケアに不安を感じることで、家族の介護負担が増加する。
- 本人の介護に伴う経済的負担が大きいことで、家族の経済的負担が増加し、介護に対する意欲が低下することで、家族の介護負担が増加する。
本人の生きがいの喪失
- 介護が必要になったことで、趣味や生きがいができなくなり、孤独感や疎外感を感じることで、生きがいの喪失につながる。
- 介護の負担や不安などにより、日常生活を送る意欲が低下している。
- 孤独感や疎外感を感じることで、生きがいを失い、毎日がつまらなくなっている。
総合的な援助の方針
本人の生活自立度の低下
- 本人が自力で行うことが困難になった事を一緒に行い、生活の自立度向上を目指しましょう。
- 本人の状態や希望を踏まえた、適切な介護サービスを利用することで、本人の生活リズムを維持し、自宅での生活を継続できるように支援します。
- 買い物や掃除などの生活支援を受けることで、生活の質の向上を目指します。
家族の介護負担の増加
- ご家族は仕事や子育てがあるので、ご本人が日中、自宅で安心して過ごせる支援を行います。
- 介護保険・自治体の各種支援制度等、ご本人の経済的負担を軽減する支援を活用しましょう。
本人の生きがいの喪失
- 本人の希望や意欲を踏まえた、適切なサービスや支援を提供することで、本人の生きがいを取り戻し、充実した生活が送れるように支援します。
- 介護を受ける事に対しての不安や憤りを理解し、ご本人が受け入れられるよう距離感を大切にし支援を行います。
第２表：具体的な支援の内容
健康・病状の管理
| 課題(ニーズ) | 長期目標 | 短期目標 | サービス内容 |
|---|---|---|---|
| 健康維持に不安があるが、自宅での生活は続けたい。 | 今の体調を維持して、入院しないようにできる。 | 定期的に病院へ通院できる。 | ・受診の介助 (専用の車で送迎、病院内付き添い、医師との情報共有・生活上の留意点の確認) |
| 脳梗塞の再発がないか不安。 | 脳梗塞の再発を起こす事なく、現在の健康状態を維持できる。 | 脳梗塞の予防方法を知り、実践できる。 | ・受診の介助 (専用車での送迎、病院内付き添い、医師からの生活場の留意点の確認) ・塩分などに配慮した食事内容の立案 ・水分摂取量の確認 |
| 胃ろう周辺の皮膚状態が弱く、痒みや痛みを出さず不安なく過ごしたい。 | 苦痛を感じることなく、安心して過ごすことができる。 | 胃ろう接続部の皮膚トラブルを防ぐことができる。 | ・胃ろう部周辺の皮膚状態の観察 ・保清、保湿 (異変があればご家族、看護職、主治医に相談する) |
| ガンを罹患中であり、感染症を起こすと命に関わる恐れがある。今の状態を少しでも維持したい。 | 入院せず自宅で暮らし続けることができる。 | 感染症を予防できている。 | ・帰宅時の手洗い、うがい ・定期的な冷蔵庫内の整理 ・生活空間の定期的な掃除 |
| ベッドで過ごす時間が多いが、外の空気も吸いたい。 | 体調に合わせ、定期的に外出することができる。 | 空気の入れ替えを行い、室内でもリフレッシュできる。 | ・窓の近くで日光浴して過ごす ・空気の入れ替え ・室内の植物の管理(水やり等) ・車椅子での散歩 |
| 配食サービスを使っているが、毎日だと味気がなくなってしまう。 | 食生活を整え、健康状態が維持できている。 | 自宅の台所で料理の匂いを感じたり、食べたいものを食べたりして食欲が湧く | ・食事作り (食べたい料理や栄養価の高いものを調理する) |
| 透析を行っており、今後のことが不安になっている。生活の意欲が低下し、体も思うように動かない。 | 明るく、意欲的に日常生活を送ることができる。 | 不安を感じることが少なくなる。 | ・話し相手になる ・一緒に家事や調理を行い、会話をする |
ADLの向上、重度化の予防
| 課題(ニーズ) | 長期目標 | 短期目標 | サービス内容 |
|---|---|---|---|
| 歩行が不安定で、転倒を繰り返す | 一人で安全に歩行できるようになる | 廊下やトイレなど、日常生活で歩く場所で、転倒予防訓練を行う。 | ・歩行の練習（杖の使用方法、安全な歩行方法など） ・転倒予防対策（手すり、滑り止めを使用し一緒に歩く等） |
| 脳梗塞を起こしてから、うまく食べ物が飲み込めなくなった。美味しく食事がしたい。 | 安心して食事ができるようになり、食事の時間が楽しみになる | 食事介助の際に、誤嚥予防の注意点を守る。 | ・食事の準備（食事の形状の調整、食べやすい食材の選択など） ・食事介助（食事の量やペースト、姿勢の確認など） |
| 日中、1人の時はポータブルトイレを使っているが、臭いも気になるのでできるだけトイレを使いたい。 | 気兼ねなくトイレを使えるようになり、安心した気持ちになる。 | 安全にトイレを利用することができる。 | ・トイレ誘導 （トイレへ向かう際の手すりの使用方法の説明、トイレ内の手すりの利用方法の説明） ・排泄介助 （排泄の補助、ズボンの上げ下ろしの見守り） |
| 健康維持に不安があり、自宅での生活が億劫になってきている。 | 自分でできることは自分で行い、自宅での生活が継続できる。 | 入浴介助の際に、本人の安全に配慮できる。 | ・自宅の浴槽での入浴介助 （入浴の準備、入浴の介助、入浴後の清拭など） |
IADLの支援、生活援助
| 課題(ニーズ) | 長期目標 | 短期目標 | サービス内容 |
|---|---|---|---|
| 洗濯機の使用方法や掃除の手順などの家事が自分でできない。 | 家事を自分でできるようになる。 | 家事の手順を覚え、一人で家事ができるようになる。 | ・洗濯や掃除を手伝い、家事を見守る |
| 買い物や外出が自分でできない | 買い物や外出が自分でできるようになる | 買い物や外出の際に、本人の安全に配慮する。 | ・買い物や外出の付き添い ・買い物や外出の準備の支援 |
| 服薬が自分でできなくなってきている | 服薬が自分でできるようになる | 服薬の手順を教え、一人で服薬ができるようになる。 | ・服薬の介助 ・服薬の見守り |
| 物忘れがあり、一人で生活することが難しくなった | 自宅で安心して生活できるようになる | 一人で生活する際に必要な支援を受けられるようにする。 | ・生活支援 （買い物や外出の支援、家事の支援など） ・物忘れの症状の理解、対応方法の指導 |
| 脳梗塞の後遺症があるが、食事は自分で作りたい。 | 自分で料理ができ、好きな味付けで食事が楽しめる。 | 作れる料理が増える。 | ・一緒に献立を考える ・調理中に休める環境を作る |
| 火の消し忘れがあるが、これからも料理は続けたい。 | 自宅での料理を続け、好きな料理を食べることができる。 | 1人で料理をすることができる。 | ・電磁調理器を使用し、一緒に調理する |
の１表と２表の文例をまとめております。 今回は訪問介護編！！ ケアプランって何から作ればよいのかわからない 文言をいちいち考えるのは面倒… という方に){kind=link}